Trang chủ | Email nội bộ | Thư viện ảnh | Liên hệ
Tên / Số / ký hiệu : Mẫu đơn đề nghị hỗ trợ mổ tim
Về việc / trích yếu

Mẫu đơn

Ngày ban hành 18/05/2014
Loại văn bản Biểu mẫu
Đơn vị / phòng ban Công đoàn Giáo duc
Lĩnh vực Công đoàn
Người ký duyệt CTCĐ CS
Cơ quan / đơn vị ban hành Công đoàn Giáo dục Sông Mã
Tải về máy Đã xem : 3019 | Đã tải: 226
Nội dung chi tiết
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

 
Ảnh
4X6
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc                                                                                                   
Sơn La, ngày….tháng…..năm
 
 
ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ PHẪU THUẬT TIM
( hoặc HỞ MÔI VÒM MIỆNG)
                                           
 
      Kính gửi:- Hội đồng Quản lý Quỹ Bảo trợ Trẻ em của Công đoàn Việt Nam
 
1. Họ và tên bệnh nhân:………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh:…………………Giới tính………………………….
Đang học lớp………………………………………………………………...
Trú tại (số nhà, tổ/thôn, xã/phường,huyện/quận,tỉnh/thành phố)…...............
……………………………………………………………………………………….
2. Họ và tên cha: …………………Năm sinh…………………………………
Nghề nghiệp:……………Thu nhập bình quân/tháng……………………….
Đơn vị công tác:……………………………………………………………..
Số điện thoại:………………………………………………………………..
3. Họ và tên mẹ:…………………Năm sinh………………………………….
Nghề nghiệp:……………Thu nhập bình quân/tháng……………………….
Đơn vị công tác:……………………………………………………………..
Số điện thoại:………………………………………………………………..
4. Hoặc người đại diện hợp pháp:
Mối quan hệ với bệnh nhân…………Năm sinh…………………………….
Nghề nghiệp:……………Thu nhập bình quân/tháng……………………….
Đơn vị công tác:…………………………………………………………….
Số điện thoại:………………………………………………………………..
5. Hoàn cảnh gia đình
- Nêu rõ hoàn cảnh gia đình (viết chi tiết gia cảnh):
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………...
  • Phần về tình hình bệnh của bệnh nhân (kể chi tiêt):
(Phát hiện bệnh khi nào, cách điều trị, khám ở bệnh viện nào, mấy lần,…)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Kinh phí:
Dự kiến phẫu thuật tại bệnh viện……………………………………………
Thời gian dự kiến phẫu thuật: ngày………..tháng………..năm……………….
Giấy báo chi phí mổ là:………………………………………………………...
Trong đó:
        -   Khả năng cảu gia đình có thể đóng góp…………………………..................         
  • Bảo hiểm y tế chi phí……………………………………………………….
  • Bệnh viện………………giảm chi phí là……………………………………
  • Vận động từ các nguồn hỗ trợ khác………………………………………...
  • Đề nghị Quỹ Bảo trợ Trẻ em của Công đoàn Việt Nam hỗ trợ số tiền là:…...............................................................................................................
  • Viết bằng chữ:………………………………………………………………
  • Tôi xin cam đoan những thông tin chúng tôi cung cấp là hoàn toàn chính xác và đúng sự thật.
 
 
                                                                    ……….,ngày .......tháng…..năm …..
Xác nhận của công đoàn cơ sở                                      Người làm đơn
                                                                                            ( ký, ghi rõ họ tên
                                                                               và mối quan hệ với bệnh nhân)
 
 
 
 
 
 
 
 
 ĐƠN VỊ                                 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
                                           Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
                                                                                                   
                                           Sơn La, ngày….tháng…..năm
 
                                            GIẤY ĐỀ NGHỊ
                                   Về việc hỗ trợ phẫu thuật
 
 
Đơn vị:……………………………………………………………………………….
Đề nghị Quỹ Bảo trợ Trẻ em của Công đoàn Việt Nam hỗ trợ cho cháu…………...
Địa chỉ:………………………………………………………………………………
Tổng kinh phí phẫu thuật:…………………………………………………………...
Số tiền đề nghị Quỹ hỗ trợ:………………………………………………………….
Phương thức chuyển tiền:……………………………………………………………
Số tài khoản:…………………………………………………………………………
 
 
 
 
 
                                                                    TM. BAN CHẤP HÀNH
                                                                         (ký tên, đóng dấu)
 

Menu văn bản


© Bản quyền thuộc Phòng Giáo dục và Đào tạo Huyện Sông Mã - Tỉnh Sơn La
Địa chỉ: Tổ 11, Thị trấn Sông Mã, Tỉnh Sơn La - Điện thoại: 022.3836 137 -  Fax: 022.3836 328
Email: info@pgdsongma.edu.vn  - Website: www.pgdsongma.edu.vn